|
استئصال الثدي الوقائي لدى النساء المصابات بطفرات على
BRCA1- BRCA2
وفعاليته في منع تطور سرطان الثدي لديهن
أعادت الجينات المؤهبة لسرطان الثدي
BRCA1- BRCA2
الاهتمام الواسع بالفحوص الجينية للنساء ذوات الخطورة العالية للطفرات
على هذه الجينات. ولقد وجدنا أن
57
% من النساء غير المصابات بسرطان ثدي ممن كان احتمال
وجود الطفرات على
BRCA1- BRCA2
لديهن
50
% احتجن إلى إجراء فحوص جينية.
موقع طرطوس
أظهرت النتيجة السابقة الحاجة لتحديد فعالية مختلف الطرق الهادفة إلى خفض
خطورة سرطان الثدي والتشخيص الباكر له عند هؤلاء النساء .
إن النساء الحاملات لهذه الطفرات لديهن خطورة تراكمية طوال الحياة (حتى
عمر
70
سنة) لحدوث سرطان الثدي الغازي وذلك بنسبة
85- 55
% إضافة إلى سرطان المبيض الظهاري الغازي بنسبة
65- 51
% ، وفي مثل هؤلاء النساء فإن خطورة سرطان الثدي تبدأ بعمر
25
سنة، أما نسبة البقيا عند إحداهن بحال إصابتها بالسرطان فلا تختلف عنها
في حالة إصابة امرأة من خارج هذه المجموعة ( حالة إفرادية معزولة) من
الفئة العمرية نفسها ( وهي تقريباً
50
% لمدة
10
سنوات).
موقع طرطوس
إن الخطط المتبعة الآن لإنقاص الخطورة العالية لدى النساء الحاملات
لطفرات على الجينات
BRCA1- BRCA2
تتضمن: المراقبة العادية، استئصال الثدي الوقائي، استئصال المبيض الواقي،
كلا السابقين، الوقاية الكيماوية. وحسب دراستنا وجدنا أن
50
% من النساء الحاملات لهذه الطفرات اخترن الخضوع لاستئصال الثدي الوقائي
ثنائي الجانب، ولكن حتى الآن لا توجد سوى دراسات راجعة حول فعالية هذا
الإجراء عند النساء ذوات الخطورة العالية لحدوث سرطان الثدي بغض النظر عن
الحالة الجينية لديهم وإنما اعتماداً على القصة العائلية.موقع
طرطوس
لقد تحققنا من جدوى استئصال الثدي الوقائي عند النساء ذوات الطفرات
الممرضة على
BRCA1- BRCA2
. ولما كان إجراء دراسة عشوائية من أجل ذلك أمراً مستحيلاً لأسباب
أخلاقية، فقد قمنا بإجراء دراسة جماعية هادفة لمجموعة من النساء من مركز
واحد، حيث خُيِّرنَ بين الاستئصال أو المتابعة العادية.
النتائج :
موجودات النساء ضمن المجموعة المدروسة:
موقع طرطوس
نلاحظ أن نسبة كبيرة من النساء اللواتي اخترن إجراء استئصال الثدي
الوقائي اخترن أيضاً إجراء استئصال المبيض قبل سن الضهي (58
% مقابل
38
%) .
كما أن النساء ال
139
انحدرن من
70
عائلة مختلفة وتراوح عدد النساء من كل عائلة بين
5- 1
.
كان متوسط فترة المراقبة بعد الاستئصال في مجموعة الاستئصال
1.4-+2.9
سنة (
219
امرأة – سنة) ، وفي مجموعة المراقبة
1.5-+3
سنة (
190
امرأة – سنة) . أما المجموع الإجمالي لسنوات المراقبة فقد ازداد من
190
إلى
318
امرأة- سنة عندما أضفنا إليه مقدار
128
امرأة- سنة من المراقبة للنساء اللواتي أجري لهن استئصال الثدي وذلك قبل
العمل الجراحي.
نسبة حدوث سرطان الثدي:
بعد الاستئصال الوقائي لم تشاهد أي حالة في ال
76
امرأة ضمن هذه المجموعة أما في المجموعات المقابلة المؤلفة من
63
امرأة خضعن للفحوص العادية فقد تطورت ثماني حالات من سرطان الثدي لديهن
خلال
318
امرأة- سنة بنسبة وقوع سنوية
2.5%
أي أن نسبة الحالات المشاهدة إلى الحالات المتوقعة ضمن المجموعة الثانية
1.2
(
8
مقابل
6.8
).موقع
طرطوس
جميع النساء المصابات كنَّ من عائلات مختلفة. وبغية الحصول على تقدير أدق
لفترات أطول من المتابعة قمنا بحساب احتمالات الحدوث التراكمية باستخدام
النظام الأسي والتي اتبر فيها معدل الخطورة ثابتاً، وبناءً على ذلك كانت
نسبة الحدوث السنوية لسرطان الثدي
2.5
% أما الوقوع التراكمي له خلال
5
سنوات فكان
12
% . وأما بتجاهل سنوات المراقبة قبل إجراء استئصال الثدي والتقيد
بالتحليل الإحصائي لل
63
امرأة ضمن مجموعة المراقبة فإن تقدير خطر الإصابة بسرطان الثدي خلال
5
سنوات كان
% 9±%24
، كما أظهر التحليل العشوائي ل
Cox
أن استئصال الثدي أنقص إنقاصاً كبيراً نسبة وقوع سرطان الثدي
(P=0.01)
وبعد تعديل الاختلاف في الحالة الطمثية ظل التأثير الوقائي لاستئصال
الثدي كبيراً إحصائياً
(P=0.01)
.
موقع طرطوس
الموجودات عند النساء اللواتي أصبن بسرطان الثدي:
لم تكن أيُّ واحدة من هؤلاء النساء مدرجة على قائمة الاستئصال عند كشف
الإصابة لديها.
موقع طرطوس
الموجودات النسيجية لدى مجموعة استئصال الثدي:
لم يشاهد السرطان الغازي في الثدي في أي من العينات المأخوذة عند إجراء
الاستئصال الوقائي، إنما وجد عند امرأة واحدة عمرها
44
سنة وقت إجراء الاستئصال سرطان في المكان من النوع الفصيصي
( Lobular Carcinoma In Situ)
موقع طرطوس
المناقشة
وجدنا في هذه الدراسة أن مجموعة النساء اللواتي خضعن للمراقبة العادية
والحاملات لطفرات في
BRCA1- BRCA2
قد تطور لديهن سرطان الثدي بنسبة معادلة للنسبة المتوقعة في مثل هذ
المجموعات، أما الفئة لتي خضعت لاستئصال الثدي الوقائي فلم يتطور لدى أي
منهن سرطان ثدي، ومن ثم يشير ذلك إلى إنقاص شديد في نسبة الحدوث. ولكن
يجب الانتباه على أن فترة المتابعة ( قرابة
3
سنوات). يمكن أن تسبب ارتياباً في النتائج.
موقع طرطوس
حتى الآن تجرِ سوى دراسات راجعة عن نتائج الاستئصال الوقائي للثدي (
وبشكل أساسي الاستئصال تحت الجلد وغير التام ) ، حيث نشر
Hartmann et al
نتائجه في هذا الموضوع بعد دراسة تناولت
639
امرأة ذات قصة عائلية لسرطان الثدي، وعلى الأقل
12
منهن كان لديهن طفرات على
BRCA1- BRCA2
، وذلك بعد متابعة لمدة
14
سنة بشكل وسطي، حيث وجد انخفاض في خطر سرطان الثدي لديهن مقدار
90
% إضافة إلى إنخفاض معدل الوفيات بسببه بشكل واضح، حدثت جميع الحالات
السبع لسرطان الثدي لدى المريضات اللواتي خضعن لعملية استئصال ثدي وقائي
تحت الجلد، في حين لم تحدث أي حالة لدى النساء اللواتي أجري لهن استئصال
وقائي تام للثدي، كما لم تشاهد أي إصابة لدى النساء الحاملات لطفرات على
BRCA1- BRCA2
بعد متابعة وسطية لمدة
16
سنة، مما يوحي بأن استئصال الثدي الوقائي سوف يقلل من خطورة سرطان الثدي
عند النساء اللواتي يحملن مثل هذه الطفرات.
من غير المؤكد أن المتابعة باستخدام الماموغرام للنساء الحاملات لطفرات
على
BRCA1- BRCA2
قبل سن الضهي سوف يساعد بشكل جوهري على الكشف المبكر لسرطان الثدي لديهن.
عند الأخذ بالحسبان أعمار المريضات في المجموعة . والصفات المرحلية
والتشريحية المرضية لسرطان الثدي لديهن وقت التشخيص نقدر أن
50- 35
% من النساء الخاضعات للمراقبة واللواتي تطور لديهن سرطان الثدي سوف يمتن
بسبب انتقالاته البعيدة خلال
10- 15
سنة.
موقع طرطوس
وبافتراض أنه خلال
10
سنوات ستصاب
25
% من النساء تحت المراقبة بسرطان الثدي، نقدر أن
20- 10
% منهن سوف يمتن بسببه خلال
20
سنة. منهن سوف يمتن بسببه خلال
20
سنة، خلال
3
سنوات متابعة في دراستنا كانت هناك وفاة وحيدة بسبب سرطان الثدي.
موقع طرطوس
يوجد حالياً عدة دراسات هادفة ضخمة تحاول التحقق من كون المسح باستخدام
MRI
سوف يزيد فعالية فحص الثدي لدى النساء عاليات الخطورة للإصابة بسرطان
الثدي. في دراستنا أجري ال
MPI
لست مريضات وقت تشخيص إصابتهن بالسرطان وتمكن ال
MPI
من تحديد الإصابة لديهن، أما التصوير بالماموغرام العادي فقد تمكن من كشف
إصابتهن من أصل ثمان أجري لهن، وكان مشخصاً لهن سرطان الثدي.
موقع طرطوس
نظراً لكثرة حالات السرطان التي حدثت خلال الفواصل بين الفحوص الدورية(
4
من أصل
8
) فإن استخدام التصوير عالي الدقة وزيادة الفحوص الدورية قد يكونان
مفيدين للنساء الحاملات لطفرات في
BRCA1- BRCA2
.
يوجد القليل في كتب الأدب حول الموجودات النسيجية المشاهدة في العينات
المأخوذة عند إجراء استئصال الثدي الوقائي للنساء الحاملات لطفرات على
BRCA1- BRCA1
. لكن وجد في دراستين أن
35
% من النساء عاليات الخطورة غير المصابات بسرطان الثدي (داء محدد أو فرط
خلوية لانموذجي)، أما ذوات الخطورة المعتدلة لسرطان الثدي فلم تشاهد هذه
الاضطرابات سوى لدى
13
% منهن. كما شوهد لدى اثنتين من النساء ذوات القصة العائلية لسرطان الثدي
تكلسات دقيقة وسرطان ثدي غاز خلال عام واحد من اكتشاف أدوية تكاثرية
عندهن. من جهة أخرى وجد في العينات المأخوذة وقت إجراء الاستئصال الوقائي
للثدي لنساء أصبن سابقاً بسرطان الثدي ويحملن في الوقت ذاته خطورة جينية
أو قصة عائلية لسرطان الثدي ، وجد ازدياد في معدل الآفات الخبيثة.
موقع طرطوس
أما في دراستنا فقد وجدت حالة واحدة لسرطانة داخل المكان وعدة حالات من
الأدواء التكاثرية في العينات المأخوذة وقت إجراء الاستئصال. مع درجات
مختلفة من فرط التصنع واللانمطية . في جميع الحالات لا يمكننا نفي احتمال
وجود أورام صغيرة مغفلة. كما أن الحالات الثماني التي أصيبت بسرطان الثدي
الغازي خلال دراستنا كانت لدى النساء اللواتي يحملن طفرة على
BRCA1
، ويمكن تفسير ذلك جزئياً باعتبار أن قرابة
10
% فقط من المراقبة أجريت لنساء حاملات لطفرة على
BRCA2
.
بغض النظر عن المراقبة واستئصال الثدي الوقائي، يمكن للنساء اللواتي
يحملن طفرات على
BRCA1- BRCA2
أن يقمن باستئصال مبيض وقائي ثنائي الجانب قبل سن الضهي أو الوقاية
الكيماوية أو كليهما وذلك بهدف خفض خطورة سرطان الثدي، ويمكن لمثل هذه
الإجراءات أن تخفض من خطورة سرطان الثدي بقمدار
50
% إلا أن استخدام التاموكسيفين كعامل وقاية لا يزال موضع جدل نظراً
لتأثيراته الجانبية بعيدة المدى.
موقع طرطوس
إن قرار الخضوع لعملية استئصال الثدي الوقائي قرار شخصي وصعب جداً، وعند
سؤال النساء ذوات الخطورة العالية، فإنه يجب تبين مدى التأثير الوقائي له
مقابل عواقب العمل الجراحي والمشاكل النفسية. وقد وجدنا أن
30
% تقريباً من النساء اللواتي خضعن لهذا الإجراء سيتعرضن لمضاعفات جراحية،
ويعتمد ذلك على نمط الجراحة المجراة وفترة المراقبة. أما الدراسات
النفسية التي أجريت لهن فوجدت أن أغلبهن لم يعانين من مشاكل سواء من
الناحية الجنسية أو من الناحية الشكلية.
موقع طرطوس
بالمحصلة نجد أن المعلومات التي حصلنا عليها وتلك التي أبلغ عنها
Hartmann et al
تفيد بأن استئصال الثدي الوقائي ثنائي الجانب ينقص من نسبة وقوع سرطان
الثدي بين النساء الحاملات لطفرات على
BRCA1- BRCA2
بشكل جوهري. وإن دراسات ذات فترة متابعة أطول وعينة نساء أكبر يجب أن
تجري لتقرير الناحية الوقائية والتأثيرات الجانبية بعيدة المدى لهذا
الإجراء.
موقع طرطوس
تعليق:
إن الطفرات الجينية على
BRCA1- BRCA2
موجودة في كل خلايا الجسم ولذلك فإن أي بقايا من النسيج تتبقى بعد
استئصال الثدي الوقائي تشكل بؤرة عالية الخطورة لتطور سرطان الثدي. كما
رفض بعض النقاد هذا الإجراء باعتباره باتراً ومشوهاً. ولكن المعلومات
الحديثة بما فيها الواردة في الدراسة السابقة تفيد بأن استئصال الثدي فقط
بل هو أيضاً مقبول بشكل جيد بين النساء عاليات الخطورة. وقد دعمت هذه
الدراسة ما ورد في نتائج دراسة
Hartmann et al
وزملائه. كما أنها سوف تساعد النساء ذوات الخطورة العالية في تقليل نسبة
الخطورة لديهن بشكل كبير .
موقع طرطوس
ولكن حتى الآن لا تزال طرق الدراسة محدودة، وتجلى ذلك في هذه الدراسة
بالأمور الآتية:
1
– قصر فترة المتابعة ( وسطياً
3
سنوات )
2
– عدد النساء اللواتي خضعن لاستئصال المبيض الوقائي
أكبر في مجموعة النساء اللواتي قمن بإجراء استئصال ثدي وقائي منه عند
اللواتي خضعن للمراقبة العادية.
2
– لم تقدم معلومات عن نموذج المراقبة المتبع في
الفحوص الدورية.
4
– يجب أن تكون الموجودات السريرية والشعاعية للنساء
اللواتي خضعن للجراحة طبيعية خلال فترة
3
أشهر قبل الجراحة.
5
– إمكانية وجود انحياز لمصلحة الجراحة .
موقع طرطوس
6
– لما كانت النساء أنفسهن هن اللواتي اخترن بين
الخضوع للجراحة أو للمراقبة فإنه قد يكون هناك عامل آخر قابل للقياس أو
لا، تدخل في تحسين نتائج الجراحة.
7
– أخيراً كانت النقطة الأساسية في الدراسة هي معدل
الوقوع وليس معدل الوفيات. بالطبع إن عدم تطور سرطان الثدي هدف هام، ولكن
يبقى المعيار الموجه هو منع الوفاة بسببه.
عُدَّ استئصال الثدي الوقائي في هذه الدراسة ودراسة هارتمان هو الطريقة
الأفضل في الوقاية من سرطان الثدي. إذاً لماذا هي قيد المجادلة الآن؟ إن
الثقافة والخطط المحافظة على هيئة الجسم هي التي يقوم من أجلها الجدل،
ففي البلاد الغربية لا يُعدُّ الثدي وسيلة تغذية للرضيع فقط . إنما يحدد
أيضاً الهوية الأنثوية للمرأة ويؤدي دوراً في الناحية الجنسية، ودون
تعويضه يكون غيابه واضحاً بشدة.
موقع طرطوس
أظهرت نتائج عقدين من الدراسات وبشكل مقنع أن أغلب النساء المصابات
بسرطان الثدي يمكن معالجتهن باستخدام الجراحة المحافظة وأحياناً استئصال
الكتلة فقط وبشكل ناجح، لهذا من الصعب القبول بأن الوقاية يجب أن تكون
أشد وطئاً من العلاج نفسه، بل نهدف في الوقاية إلى اتباع وسائل وقائية
أكثر توجهاً وأقل بضعاً من الجراحة.
إن الوقاية الكيماوية من سرطان الثدي فعالة وآمنة مثل الاستئصال الوقائي
للثديين، ومن ثم يتعلق عليها الأمل الأكبر في المستقبل .
موقع طرطوس
ولقد أقر العديدون أن الاستئصال الوقائي ثنائي الجانب للمبيض قبل سن
اليأس لدى النساء الحاملات لطفرات على
BRCA1- BRCA2
يخفض بشكل كبير من خطر وقوع سرطاني الثدي والمبيض على السواء . كما أن
دليلاً آخر يقول: إن إنقاص أو حصر الاستروجين يمكن أن يكون ذا تأثير فعال
حتى لدى النساء الحاملات للطفرات السابقة، وجاء ذلك بعد دراسة راجعة
لحالة وحيدة أظهرت أن المعالجة بالتاموكسيفين بعد جراحة سرطان الثدي ينقص
خطورة حدوث السرطان بالثدي المقابل إلى النصف أما الفائدة الأكبر فهي عند
اللواتي خضعن لاستئصال مبيض ومعالجة بالتاموكسيفين معاً ( حيث انخفضت
نسبة الإصابة في الثدي المقابل إلى
84
%).
موقع
طرطوس
كانت جدوى وقاية التاموكسيفين من سرطان الثدي عند اللواتي يحملن طفرة على
BRCA1
قيد السؤال، وذلك لأن
80
% من سرطانات الثدي التي تظهر عند هؤلاء هي من النمط سلبي مستقبلات
الاستروجين.
وبكل الأحوال فإن الدراسات المختصة تقترح أن إنقاص الدورات الطمثية
والتعرض للاستروجين الداخلي لديه التأثير الوقائي نفسه سواء عند اللواتي
يحملن طفرات على
BRCA1- BRCA2
أو عند النساء ضمن مجموعة كبيرة غير محددة.
إن محدودية القدرة على إجراء مسح من أجل سرطان المبيض يقودنا بشكل قوي
إلى النصح بإجراء استئصال للمبيضين بشكل وقائي عند اللواتي يحملن طفرات
على
BRCA1- BRCA2
بعد إنهاء فترة الحمل .
مع الأخذ بالحسبان وسائل المسح وسائل المسح غير المثالية وصعوبة اختيار
الجراحة، فبماذا يجب أن ننصح النساء الحاملات لطفرات
BRCA1- BRCA2
: إن استئصال الثدي الوقائي في الوقت الراهن هو الاختيار الأفضل عند بعض
النساء. وللتذكرة فإن استئصال المبيضين وإعطاء التاموكسيفين مع مراقبة
ذلك بالمسح المكثف بال
MRI
هو بديل جيد.
موقع طرطوس
الأكثر أهمية من ذلك هو أن الدراسات الجارية والحديثة العهد من أجل تحديد
قواعد الجراحة الوقائية، ووسائط الوقاية الكيماوية الجديدة، وخط المسح
الجيدة كلها ويجب أن توفر، إضافة إلى حض النساء ذوات الخطورة العالية على
المشاركة في برامج الفحوص الدورية.
ترجمة : د. همام عثمان
مراجعة : أ. د. سهيل سمعان
|
