|
تقييم جملة وريد الباب
Evaluation of the Portal Venous System
ترجمة : وسيم الحاج حمود
مراجعة : د . سعيد حويجة
الاستراتيجيات الغازية ( الجارحة) وغير الغازية ( غير الجارحة )
المتكاملة فيما بينها
يطلب تقييم جملة وريد الباب في العديد من الحالات السريرية والتي تتضمن:
مراحل ما قبل زراعة الكبد وما بعدها، قبل تصنيع المجازة ( الشنت)
الجهازية البابية داخل الكبد عبر الوداجي، في الدراسة السريرية لنقص
تروية الأمعاء، أو في تقييم الدوالي .
موقع طرطوس
هنالك العديد من الوسائل غير الجارحة ( التصوير بالرنين المغناطيسي
MRI، التصوير الوعائي بالرنين المغناطيسي، التصوير الطبقي المحوري
CT ، الأمواج فوق الصوت
( US
المتاحة لتقييم جملة وريد الباب إضافة إلى طرق التصوير الوعائي الجارحة
،وفي معظم الحالات السريرية يسمح التصوير الطبقي المحوري أو المرنان (
والتصوير الوعائي بالرنين المغناطيسي) بالمشاركة مع الأمواج فوق الصوتية
بتقييم كامل لجملة وريد الباب.
موقع طرطوس
نضطر لاستخدام الدراسة الجارحة ( الغازية) لجملة وريد الباب عندما لا
تتطابق نتائج الاختبارات غير الجارحة، أو عندما لا تكون هذه الاختبارات
حاسمة في التشخيص.
قد يستطب التصوير الوعائي عندما تشير الاختبارات غير الجارحة إلى انسداد
في جملة وريد الباب، لأن هذا الانسداد غالباً ما يكون سؤالاً سريرياً
أساسياً في التدبير ويمكن للطرق غير الغازية أن تعطي نتائج إيجابية كاذبة
عنه .
موقع طرطوس
مقدمة:
إن فرط توتر وريد الباب والاختلاطات الميتة لنزف الدوالي تعد من
الموجودات المسؤولة عن
أكثر من
15000
قبول من قبولات المشافي في السنة في الولايات المتحدة الأمريكية.
تاريخياً، كان تصوير جملة وريد الباب صعباً بسبب وضعها بين سريرين
وعائيين وعدم إمكانية الدخول إلى هذه المنطقة عبر الوسائل غير الغازية.
يمكن الاعتماد على تقانات التصوير الوعائي رغم كونها غازية ( جارحة) في
تصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير الطبقي المحوري والتصوير بالأمواج فوق
الصوتية بالتقييم غير الغازي لجملة وريد الباب، وعلى الرغم من أهمية كون
هذه الطرق غير غازية يبقى التصوير الوعائي المرجعية المعيارية لتقييم
جملة وريد الباب ويجب التعامل مع التقنات المتنوعة الغازية وغير الغازية
على أنها مكملة لبعضها بعضاً. نراجع في هذه المقالة الطرق المتنوعة
الغازية وغير الغازية لتقييم جملة وريد الباب ونناقش إيجابيات كل طريقة
وسلبياتها.موقع
طرطوس
الحالات التي تتطلب دراسة جملة وريد الباب:
إن تصوير جملة وريد الباب أساسي في تقييم المرشحين لزراعة الكبد وفي
المتابعة بعد زراعة الكبد. إن استقصاء الخثار الوعائي عند متقبل الكبد
المزروع ( الآخذ) قبل العمل الجراحي ورسم المجازات خارج الكبدية الموجودة
سلفاً عمل أساسي في أثناء تخطيط العمل الجراحي وأساسي لتقليص زمن
العملية. يعد التحديد الكمي لحجم القسم المصاب من الكبد وتحديد تبعات فرط
توتر وريد الباب من أهداف التقييم قبل عملية زراعة الكبد. وأخيراً من
المهم البحث عن ورم خفي ( حيث يوجد قرابة
% 4.5 من المرشحين لزراعة الكبد).إن التشخيص الفوري
والمعالجة الفورية للاختلاطات الوعائية عقب زراعة الكبد ( والمتضمنة خثار
الشريان الكبدي ووريد الباب) أساسي للمحافظة على الكبد المزروع وعلى حياة
المريض .يعدّ تقييم جملة وريد الباب مهماً في إطار التدبير السريري لنقص
تروية الأمعاء .
موقع
طرطوس
تنجم
% 15-5
من حالات الإفقار المساريقي عن انسداد الوريد الوريد الكساريقي. تحدث
الوفاة عند قرابة
% 20
منهم .
موقع طرطوس
أكدت عدة تقارير صعوبة وضع تشخيص انسداد الوريد المساريقي قبل العمل
الجراحي بسبب التظاهرات السريرية المتنوعة، ولتنوع أسباب هذه المشكلة
وبسبب الموجودات المخبرية والشعاعية غير النوعية.
موقع
طرطوس
من الحالات السريرية الأخرى التي تتطلب تصوير جملة وريد الباب تقييم
الدوالي، والمجازات البابية الجهازية العفوية ( المهمة في تشخيص وتدبير
أمراض الكبد المزمنة)، وتقييم المرضى قبل تصنيع المجازة ( الشنت) البابية
الجهازية داخل الكبد عبر الوداجي ((TIPS
( لأن صلاحية – نفوذية – جملة وريد الباب أساسية لنجاح هذه المجازة)،
وتقييم إصابة جملة وريد الباب بالتنشؤات ، وفي تحديد صلاحية المجازات
الجراحية ومجازات الـ ((TIPS
.موقع
طرطوس
فرط توتر وريد الباب :موقع
طرطوس
ينجم فرط توتر الباب عن الانسداد النسبي أوالتام لجريان الدم الحشوي أو
بسبب زيادة جريان الدم في وريد الباب ( وهذا السبب الثاني أقل شيوعاً ) .
يتراوح الضغط الطبيعي في وريد الباب بين
10-5 ملم زئبقي.موقع
طرطوس
يعرف فرط توتر وريد الباب بأنه ضغط في وريد كبدي مستدق أو ضغط مباشر في
وريد الباب أعلى بـ
5
ملم زئبقي من الضغط في الوريد الأجوف السفلي ( أي أن المال البابي
الجهازي أكثر من
5
ملم زئبقي)، أو أنه ارتفاع الضغط في الوريد الطحالي لأعلى من
15
ملم زئبقي. يؤدي انسداد الجريان نحو الكبد إلى تشكل العديد من الطرق
الجانبية من جملة وريد الباب عالية الضغط إلى الدوران الجهازي منخفض
الضغط . تتضمن المواضع الرئيسية للدوران الجانبي البابي الجهازي الوصل
المعدي المريئي ( من الوريد الإكليلي والأوردة المعدية القصيرة إلى
الأوردة المريئية الجهازية) ،الأوردة حول السرة ( من وريد الباب الأيسر
إلى الأوردة حول السرة إلى الأوردة الشرسوفية الجهازية). موقع
طرطوس
من الناحية الفيزيولوجية المرضية يمكن أن ينجم فرط توتر وريد الباب عن
مجموعة من الحالات كما هو مبين في الجدول التالي:
موقع
طرطوس
أسباب فرط توتر وريد الباب:
أولاً : فرط مقاومة بابية
- قبل أشباه الجيوب
- خارج الكبد ( تول تكهفي لوريد الباب)
البدء في الطفولة
قثطرة الوريد السري
التهاب السرة
إنتان الوليد
موقع طرطوس
البدء في الكهولة
الرض
الإنتان
التهاب البنكرياس
حالات فرط التخثر
- داخل الكبد
موقع طرطوس
تليف الكبد الخلقي
داء المنشقات
التشمع الصفراوي البدئي
التليف الانسمامي ( الناجم عن الميتوتركسات مثلاً)
الساركوئيد
-2
بعد أشباه الجيوب
-
داخل الكبد
تشمع لانيك
التشمع التالي للتنخر الناجم عن التهاب الكبد
- خارج الكبد
تناذر بودكياري
قصور القلب الاحتقاني
ثانياً: فرط الحراك ( الناسور الشرياني الباب)موقع
طرطوس
-
رضي
جرح مخترق للبطن
جراحة
تداخل صفراوي عبر الجلد
-
خلقي
-
تصلب عصيدي
موقع
طرطوس
التصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي
التقنية :
موقع
طرطوس
يبدأ تصوير الكبد التقليدي بالرنين المغناطيسي بسلاسل في الزمن الأول (
مثل
TR/echo time قصير تقليدي ،
(magnetization- prepared gradient echo
وسلاسل في الزمن الثاني ( مثل
TR/echo time
طويل تقليدي،
(fast spin echo . يمكن إجراء سلاسل إضافية إن لزم ( مثل التصوير بالزمن الأول بعد حقن
الغادولينيوم، التصوير بالأمعان في الزمن الثاني مع
TE’s متطاولة مثل
120 ميلي ثانية ) .موقع
طرطوس
في تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي، تستغل الطرق ثنائية البعد
المتتابعة
(TFE) (Time- of-Flight)
القطعة ثنائية البعد سريعة صغيرة الزاوية
º50-º40,35-30/8 زاوية انحراف) ( استخدام
Flip angle
صغيرة ) تأثيرات تعزيز الإشارة الناجمة عن جريان الدم بحيث تبدو الأوعية
مرسومة بشكل واضح، تستخدم سلاسل
gradient echo للحصول على سلاسل من المقاطع المتراكبة في المستويات المطلوب دراستها.
يؤخذ كل مقطع خلال حبس نفس واحد والذي يستمر قرابة
9-6
ثوان . تعالج المعلومات أحادية المقطع فيما بعد بحساب التعريض فائق ثلاثي
البعد. يمكن تدوير صور الأوعية في الفراغ لتحديد زاوية الرؤية النموذجية.موقع
طرطوس
في تقنية تتبع الدفقة (
(bolus tracking والدم الأسود، توضع شريحة ما قبل الإشباع
الراديوية الرقيقة
radio- frequency presaturation slab) ) فوق الوريد البابي الرئيسي، معلمة بذلك حجماً من الدم. تكون النبضة
الراديوية قرابة
2.5 ميلي ثانية من حيث مدتها وتوّجه بزاوية
45
درجة بحيث تكون عمودية على الوريد البابي الرئيسي . إن تحرك الشريحة
المعلّمة يدرس من خلال إجراء العديد من سلاسل
GE
. إن تحرك الدفقة يكون باتجاه جريان الدم ،ويمكن استخدام سعة التحرك
بفواصل مدروسة لحساب السرعة .
موقع
طرطوس
يمكن أيضاً تقييم اتجاه الجريان في وريد الباب( وليس سرعته) بتقنة الدم
الأسود المعيارية. تجرى سلسلة لقطة إكليلية ثنائية البعد سريعة بزاوية
منخفضة (
a coronal two-dimensional fast low-angle shot time (128/18, 25ºflip
angle) (of-flight بشريحة ما قبل الإشباع
10 ملم وبزمن اكتساب (27(acquisition
time ثانية، سامحة بثلاثة مقاطع صاعدة
6
ملم . تشير حركة الدم المشبع في وريد الباب إلى اتجاه الجريان .موقع
طرطوس
المميزات :
موقع
طرطوس
إن تصوير جملة وريد الباب بالرنين المغناطيسي إجراء غير جارح، ولا يحتاج
لاستخدام المواد الظليلة اليودية ومن ثم يمكن تجنب تأثيرات هذه المواد
وسميتها الكلوية . وعلى الرغم من كون التصوير بالرنين المغناطيسي أغلى
كلفة من التصوير الطبقي المحوري أو الأمواج فوق الصوتية إلا أن تكلفته
تبقى رخيصة عندما تقارن بكلفة الإجراءات الجارحة. يضاف إلى ذلك تعرض
الصور ثلاثية البعد المستخلصة عبر تصوير الأوعية بالمرنان بشكل سهل
للعيان . بحيث تكون قابلة للفهم بسرعة من قبل الجراح الذي سيقوم بزراعة
الكبد .موقع
طرطوس
توفر صور المرنان بصدى السبين ((Spin-acho معلومات تشرحية تضاهي تلك التي يوفرها التصوير الطبقي المحوري، بل
وتسمح بإيضاح أكبر لبعض الكتل الكبدية مما يفعل الطبقي المحوري . يفيد
التصوير في مستويات متعددة في تقييم النواسير البابية الجهازية المصنعة
جراحياً، كما أنه حساس في تحري الدوالي .
وأخيراً تسمح تقنية تتبع الدفقة ((Bolus
Tracking بحساب ذروة السرعة وبشكل يطابق إلى حد كبير تلك
التي يتم الحصول عليها بالأمواج فوق الصوتية.
المساوئ:
إن محددات استخدم المرنان في تقييم جملة وريد الباب تتضمن العديد من
مضادات استطباب استخدام المرنان عموماً، وهذه تتضمن رهاب الأماكن المغلقة
الشديد، القطع المعدنية في العين، ملاقط ( كلابات)
(Clips)
أمهات الدم في الرأس، أو الملاقط ((Clips
الجراحية في البطن . كذلك تتضمن معوقات استخدام التصوير بالرنين العامة
كدراسة الأطفال والمرضى غير المتعاونين والمرضى ذوي الحالات غير المستقرة
الذين لا يمكنهم تهدئة تنفسهم من ثم يسببون حركة تنفسية تسيء إلى
التصوير. لا يمكن استخدام المرنان أيضاً في حالات المرضى الذين يتطلبون
عناية تمريضية لصيقة أو تجهيزات طبية لا يمكن وضعها بجانب المرنان، وتجدر
الإشارة هنا إلى كون أجهزة التنفس الاصطناعي والمضخات الوريدية المتوافقة
مع المرنان باهظة الثمن ولا تتوافر دوماً.
تنحصر بعض المساوىء الأخرى في مرنان جملة وريد الباب. فحركة الحبن –
الشائع في مرضى فرط توتر وريد الباب – تشوه صور المرنان ( نتيجة مخايلات
الحركة
(Motion Artifacts .موقع
طرطوس
يمكن أن يكون تصوير جملة وريد الباب بمرنان الأوعية صعباً في حالات فرط
توتر وريد الباب الشديد حيث تحدث ركودة أو حركة جيئة وذهاب في وريد الباب
.
يمكن لهذه الحركة الراكدة أن تسبب انخفاضاً أو انعداماً في الإشارة في
وعاء سالك عملياً، مما يؤدي إلى إيجابية كاذبة لخثار غير ساد أو انسداد .
موقع طرطوس
يمكن للكلابات ((Clips
الجراحية أن تسبب تخايلاً ( تشويشاً) في صور المرنان يعيق مشاهدة جملة
وريد الباب.
يمكن أن يكون تشويش الملاقط (
(Clips مشكلة كبيرة في مرضى زراعة الكبد أو مرضى الناسور البابي الجهازي
المصنع جراحياً. وأخيراً يمكن أن لا تشخص أمهات دم الشريان الطحالي-
والتي تشخص عادة بتصوير الأوعية – في أثناء التحضير لعملية زراعة الكبد
بالتصوير بالرنين المغناطيسي،علماً أنه يمكن لهذه الآفات أن تكون سبباً
في الإمراضية والوفاة بعد عملية الزرع .
موقع
طرطوس
التصوير الطبقي المحوري
:
التقنية :
يجري تقييم جملة وريد الباب والكبد بالتصوير الطبقي المحوري بعد دفقة
وريدية من مادة ظليلة يودية. في الحالات المثالية يتم حقن
150-100 مل من مادة ظليلة يودية
% 60 بواسطة حاقن آلي بسرعة
3-2
مل/ ثا عبر قثطرة وريدية
18G مفتوحة في الحفرة المرفقية . يتراوح زمن التأخير بين بدء الحقن وبدء
التصوير حسب الوقت اللازم لتصوير الكبد. الزمن المتوقع لحصول ذروة توهج
الكبد بالمادة الظليلة هو
98-70 ثانية في حالات الحقن أحادي الطور بطيء الجريان . عند التصوير الحركي
التقدمي ((Dynamic
Incremental CT
للكبد والذي يستغرق عادة
120-90 ثانية يتم البدء في التصوير باكراً ( بعد
45-20
ثانية من بدء الحقن) للتأكد من تصوير الكبد في طور تعزيز وريد الباب
للمادة الظليلة يتطلب تصوير الكبد الطبقي المحوري الحلزوني
60-30 ثانية، وهنا يستخدم زمن تأخير أطول (80-60
ثانية) للتصوير خلال ذروة التعزيز مع الحصول على تعزيز أكبر لمجمل الكبد.
المميزات :
تتضمن ميزات تقييم جملة وريد الباب بالتصوير البطقي المحوري الطبيعة غير
الجارحة لهذا الإجراء، توفر أجهزة التصوير الطبقي المحوري، الكلفة
المنخفضة نسبياً لهذا الأجراء، والوقت القصير الذي يستغرقه التصوير ( أقل
من
30 دقيقة عادة). وعلاوة على ذلك لا يعتمد التصوير الطبقي المحوري على شخص
مشغل معين ويمكن إجراؤه في أي مجمع طبي صغير أو كبير.
موقع طرطوس
إن مسح البطن الشامل الذي يوفره التصوير الطبقي المحوري قيم في العديد من
الحالات، فهو يجيب عن العديد من الأسئلة السريرية في تقييم المرشحين
لزراعة الكبد، ومن هذه الأسئلة صلاحية أوعية المتلقي . وجود نواسير خارج
الكبد، والحجم المصاب من الكبد. يعد التصوير الطبقي المحوري قيماً أيضاً
بعد زراعة الكبد في تحري العديد من الاختلاطات الممكنة للجراحة والمتضمنة
خثار وريد الباب، واحتشاء الكبد، وتجمعات السوائل، كذلك يفيد مسح البطن
الشامل بالتصوير الطبقي المحوري في المرضى الذي يشتكون من ألم بطني مع
اشتباه بنقص تروية معوية حيث يمكن مصادفة خثار وريد حشوي في هذه الحالات،
وغالباً بشكل غير متوقع .موقع
طرطوس
يفيد التصوير الطبقي المحوري أيضاً في إثبات صلاحية الأوردة البابية
والكبدية قبل تصنيع المجازات الجهازية البابية داخل الكبد عبر الوداجي.
والحقيقة أن العديد من أطباء الأشعة التداخلية يفضلون استخدام التصوير
الطبقي المحوري قبل إجراء الـ
(TIPS)
لأن نتيجة التي يمكن قراءتها مباشرة تسمح برؤية العلاقة بين الأوردة
الكبدية وفروع وريد الباب.
المساوئ:موقع
طرطوس
يحتاج التصوير الطبقي المحوري لحقن المادة الظليلة اليودية من أجل دراسة
جملة وريد الباب مع ما تحمله هذه المادة من اختلاطات سواء أكانت تفاعلات
تحسسية أو سمية كلوية. وكما هو الحال في المرنان، تعد المخايلات (
التشويش) الناجمة عن الملاقطة الجراحية
(Clips)
والصور الفاشلة تقنياً ( بسبب حركة التنفس مثلاً أو بسبب عدم قدرة المريض
على التعاون ) من أسباب الخطأ في التصوير الطبقي المحوري. وبعكس التصوير
بالرنين المغناطيسي ( تتبع الدفقة
Bolus Tracking
) وبعكس التصوير بالأمواج فوق الصوتية لا يعد التصوير الطبقي المحوري
أداة تسمح بالتقييم الكلي لجريان وريد الباب. يمكن أن لا تشخص أمهات دم
الشريان الطحالي في أثناء دراسة المرشحين لزراعة الكبد بالتصوير الطبقي
المحوري .موقع
طرطوس
لا تظهر الفروع الصغيرة للأجزاء المحيطية من الأوردة المساريقية ( العلوي
والسفلي) وفروع وريد الباب بالطبقي المحوري، وكذلك لا تظهر بالوسائل غير
الجارحة الأخرى كما تظهر بتصوير الأوعية. وأخيراً يمكن أن يحدث خطأ في
تشخيص خثار وريد الباب بواسطة التصوير الطبقي المحوري، وذكرت نسبة خطأ
% 16 من الحالات في بعض المراجع . يمكن أن يكون من
الصعب التفريق بين قناة صفراوية متسعة وبين وريد مغلق جزئياً، وحسب
معلوماتنا لا توجد دراسة تقدمية
(prospective)
كبيرة لتقييم الفعالية التشخيصية للتصوير الطبقي المحوري في اكتشاف خثار
وريد الباب.موقع
طرطوس
الأمواج فوق الصوتية :
التقنية :
يتم تقيم جملة وريد الباب بالأمواج فوق الصوتية بتقانات الجريان بالزمن
الحقيقي وبالدوبلر الملون ثناني الطور ((Duplex . يتألف جهاز الأمواج فوق الصوتية المعياري عادة من مجس
3
أو
5 ميغا هرتز مع إمكانية الدوبلر والزمن الحقيقي. يفيد التصوير بجريان
الدوبلر الملون في تحديد المرض وتوفير الوقت. يتم تقييم المرضى في وضعية
الاستلقاء الظهري، بعد عدة ساعات من الصيام عادة. يتم تقييم الجريان في
الأوردة الكبدية والشريان الكبدي وجملة وريد الباب من خلال تحديد اتجاه
الجريان ( نحو الكبد أو بالعكس) وتحديد ذروة سرعة الجريان. للحفاظ على
الدقة، يجب أن تكون الزاوية بين وريد الباب وشعاع الأمواج فوق الصوتية
حادة قدر الإمكان. ينبغي إجراء مسح عام للبطن لاكتشاف العلامات الثانوية
لفرط توتر وريد الباب والأوعية الجانبية .
موقع طرطوس
المميزات :موقع
طرطوس
موقع
طرطوس
إن دراسة جملة وريد الباب بالأمواج فوق الصوتية إجراء غير جارح ومتاح
دائماً وسريع نسبياً والأقل كلفة بين كل الوسائل. ليس هناك حاجة للمادة
الظليلة عبر الوريد، من ثم تزول خطورة التفاعلات التحسسية والتأثيرات
السامة على الكلية، وبسبب انعدام التعرض للأشعة وانعدام استخدام المادة
الظليلة عبر الوريد والطبيعة غير الجارحة لهذا الإجراء يمكن إجراء سلسلة
من الدراسات بالأمواج فوق الصوتية بعد زراعة الكبد.موقع
طرطوس
في هذه الظروف يمكن الاستعاضة بالتقييم بالأمواج فوق الصوتية للشريان
الكبدي وجملة وريد الباب والوريد الأجوف السفلي عن التقييم بتصوير
الأوعية. يمكن استخدام الأمواج فوق الصوتية أيضاً للتأكد من نتائج
التصوير الطبقي المحوري أو المرنان وبكلفة قليلة.
موقع
طرطوس
يمكن استخدام الأمواج فوق الصوتية للمرضى في أي عمر ومهما كانت حالتهم
دون الحاجة إلى التركيز ( وهذا من الاعتبارات الهامة في مرضى الحالات
الحرجة) ويمكن أيضاً إجراؤه على سرير المريض .وإضافة إلى ملاءمة الإجراء،
يعد التصوير بالأمواج فوق الصوتية ثنائي الطور ((Duplex عالي الدقة في تحديد وجود واتجاه وسرعة جريان الدم في وريد الباب .
يفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية أيضاً في اكتشاف الأوعية الجانبية
البابية – الجهازية، وخاصة الأوردة حول السرة والدوالي المستقيمية
السالكة .
موقع
طرطوس
المساوئ:
إن التصوير بالأمواج فوق الصوتية هو الأكثر اعتماداً على الفاحص من بين
كل الوسائل غير الغازية ( الجارحة) التي درست. وقد يكون من الصعب إعادة
استخلاص الموجودات الصدوية, يعد الأطباء غير الشعاعيين صور الأمواج فوق
الصوتية صعبة التحليل .
قد يمنع الحبن وغازات الأمعاء حتى الأطباء المؤهلين بشكل ممتاز من رؤية
وريد الباب الرئيسي أو الوريد المساريقي العلوي أو الوريد الطحالي .كذلك
كثيراً ما تمنع الغازات المعوية رؤية الدوالي.موقع
طرطوس
يمكن أن تحدث النتائج الإيجابية الكاذبة عندما تشخص أوردة حشوية سالكة
ذات جريان بطيء على أنها متخثرة ( أي أن الجريان قد يكون راكداً جداً في
جملة وريد الباب بحيث يكون تحريه غير ممكن بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية
ويشخص عندها الوريد خطأ بأنه مسدود). يمكن أن تحدث السلبية الكاذبة عندما
يكتشف الجريان في الأوعية الجانبية ويشخص الوعاء الجانبي خطأ على أنه
وريد حشوي في حين الوريد الحشوي متخثر .
موقع طرطوس
طرق تصوير الأوعية:
تصوير أوردة الكبد المستدقة :موقع
طرطوس
تتم قثطرة الوريد الفخذي أو الوداجي ثم يتم انتخاب وريد كبدي، حيث تدفع
القثطرة نحو القسم المستدق ( أي تحشر في وريد صغير) . يمكن قياس الضغط في
هذا الوريد الكبدي المستدق وربطه مباشرة مع الضغط في وريد الباب. يتم
التأكد من مكان القثطرة عبر حقن كمية قليلة من المادة الظليلة، والتي
ينبغي أن ترسم تظللاً برانشيمياً. يتم حقن مادة ظليلة منحلة بالماء (10-6 مل) أو ثاني أكسيد الكربون (
30-20
مل) بقوة اليد، فيتم بذلك دفع العامل المظلل إجبارياً باتجاه معاكس
للطبيعي نحو أشباه الجيوب الكبدية ونحو فروع وريد الباب . إذا كان الحقن
قوياً بشكل كاف أو إذا كان هنالك جريان مبتعد عن الكبد يرتسم وريد الباب
الرئيسي ويمكن أن يشاهد الوريد الطحالي أو الوريد المساريقي العلوي أو
الدوالي المعدية المريئية . قد يكون ثاني أكسيد الكربون العامل المظلل
المفضل لأن لزوجته المنخفضة تسمح بجريان سريع عبر أشباه الجيوب.
موقع
طرطوس
تصوير الجملة البابية الشرياني:
يجري تقييم جملة وريد الباب في أغلب الأحيان بحقن انتخابي في الشريان
المساريقي العلوي أو الشريان الطحالي، والأقل شيوعاً اختيار الشريان
المعدي الأيسر أو الشريان المساريقي السفلي. إن التعزيز الدوائي بـ
50-25 ملغ من التولازولين هيدروكلورايد (
Tolazoline Hydrochloride )أو بـ
60-30
ملغ بابافرين هيدروكلورايد (
(papaverine Hydrochloride
والتي تحقن في الشريان المساريقي العلوي أو الشريان الطحالي مباشرة قبل
حقن المادة الظليلة يوسع الشرايين الحشوية وينقص زمن النقل عبر السرير
الوعائي. تسمح هذه المناورة بتوضيح باكر وأشد لجملة وريد الباب. يجب أن
يستمر التصوير على مدى
45-30
ثانية من أجل تقييم الطور الوريدي البابي. وعموماً ينبغي أن تكون
بروتوكولات الحقن التالية مناسبة من أجل التصوير بالحذف الرقمي ((DSA باستخدام مادة ظليلة يودية
% 60
حقن الشريان المساريقي العلوي بـ
6-5 مل / ثا لتكون الكمية الإجمالية50- 30
مل وحقن الشريان الطحالي ب
4- 5
مل/ثا لتكون الكمية الإجمالية
30-25 مل . قد تكون هناك حاجة لحقن الشريان الطحالي بكمية أكبر في حال وجود
ضخامة طحال.
موقع
طرطوس
تصوير الجملة البابية عبر الوداجي :
تتم قثطرة الوريد الكبدي الأيمن بالدخول عبر الوداجي. يتم إدخال إبرة
كولابينتو ( شركة كول وبلومينغتون) إلى الوريد الكبدي لتعبر البرانشيم
الكبدي بحيث تتم قثطرة وريد الباب بالطريقة نفسها المستخدمة في عملية
تصنيع المجازة الجهازية البابية داخل الكبد عبر الوداجي
(TIPS) . في تقنية سيلدنغر يتم إدخال قثطرة عبر سلك دليل إلى جملة وريد الباب
يمكن قياس الضغوط ويمكن حقن المادة الظليلة
10-8
مل / ثا لتكون الكمية الإجمالية
30-20 مل لإجراء تصوير أوردة الجملة البابية. يكاد إجراء تصوير الجملة
البابية عبر الوداجي أن يكون محصوراً في التحضير لعملية تصنيع المجازة
الجهازية البابية داخل الكبد عبر الوداجي
.(TIPS)
موقع طرطوس
تصوير الجملة البابية عبر الكبد عبر الجلد:موقع
طرطوس
تتم قثطرة فرع لوريد الباب داخل الكبد عبر الجلد. يمكن استخدام المقاربة
عبر الشرسوف لخزع فرع من وريد الباب الأيسر تحت المراقبة المباشرة
بالأمواج فوق الصوتية. يمكن استخدام بديل يتمثل بمقاربة بين الأضلاع
اليمنى بأسلوب مشابه لذلك المستخدم في تصوير الطرق الصفراوية عبر الجلد
(PTC) ( أي تتم قثطرة فرع من وريد الباب الأيمن بدلاً من قناة صفراوية ).
وفي أي من المقاربتين تستخدم تقنية سيلدنغير للدخول بقثطرة إلى جملة وريد
الباب. يمكن تصميم السبيل الذي تحفره الإبرة بضمادة إسفنجية جيلاتينية (
جلفوم، أبجون، كالامازو، ميتش) بعد انتهاء التصوير.
موقع طرطوس
تصوير الجملة البابية الطحالية عبر الجلد:موقع
طرطوس
يتم تحديد موضع الطحال تحت توجيه الأمواج فوق الصوتية. يُجرى ثقب عبر
الجلد على طول الخط الإبطي الخلفي ( بين الأضلاع الثامن والتاسع عادة ).
تدخل إبرة بزاوية
º45
نحو قبة الحجاب لمسافة
4-3
سم داخل الطحال. يتم تأكيد موضع الإبرة داخل الطحال من خلال رشف الدم
وحقن كمية قليلة من المادة الظليلة. يمكن قياس الضغوط في لب الطحال
وإجراء تقييم دقيق لضغوط الجملة البابية، يتم حقن مادة ظليلة بسرعة
10-6
مل / ثا لتكون الكمية الإجمالية
40-30 مل ثم تلتقط الصور . ينبغي تصميم السبيل الذي تحفره الإبرة بعد ضمادات
إسفنجية جيلاتينية عند انتهاء التصوير .
موقع
طرطوس
المميزات :
يبقى تصوير الأوعية المرجعية المعيارية في تقييم جملة وريد الباب. يماثل
تصوير الأوعية صور الطبقي المحوري والمرنان في اكتشاف النواسير الجانبية
خارج الكبد.
يتطلب التقييم الكامل عادة تصوير الجملة البابية الشرياني للشريان
الطحالي والشريان المساريقي العلوي ، بالمشاركة مع تصوير أوردة الكبد
المستدقة .
موقع
طرطوس
أما إذا ما أخفقت هذه التقاناة في إيجاد جواب للسوائل السريري فيمكن
عندها أن يكون تصوير الجملة البابية عبر الوداجي أو عبر الكبد ضرورياً
ويقدم نتائج حاسمة ولكن ذلك نادر الحدوث.
موقع طرطوس
إن تصوير أوردة الكبد المستدقة وقياس الضغط في الأوردة الكبدية المستدقة
هي إجراءات محدودة الغزو ( غازية بدرجة قليلة ) وتحتاج لثقب وريد فقط،
ويمكنها أو توفر كماً من المعلومات القيمة عند إجرائها بشكل مناسب، ومن
ضمن هذه المعلومات تقدير الممال البابي الجهازي وترسيم الأوردة البابية
داخل الكبد والوريد البابي الرئيسي وغالباً الوريد الطحالي وأقسام من
الأوردة المساريقية العلوي والسفلي (اعتماداً على اتجاه الجريان في جملة
وريد الباب ). إن القياس غير المباشر ( قياس الضغط داخل الأوردة الكبدية
المستدقة أو قياس الضغط في لب الطحال ) أو المباشر ( قثطرة وريد الباب
عبر الكبد أو عبر الوداجي) لضغوط وريد الباب.
موقع
طرطوس
يضاف إلى ذلك أن تصوير الأوردة البابية هو إجراء حاسم في تقييم الـ
TIPS وفي تقييم المجازات البابية الجهازية المصنعة جراحياً . يسمح تصوير
الأوردة البابية وقياس الضغط بتوفير وسيلة يعتمد عليها لاكتشاف التضيقات
في هذه المجازات، وأخيراً يمكن إجراء هذه الاستقصاءات الغازية بخطورة
متزايدة لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة مع مراقبة حركية ورعاية تمريضية .
موقع طرطوس
المساوئ:
إن المشكلة الكبرى لاستقصاءات تصوير الأوعية الموصوفة هي كونها غازية (
جارحة) . تحدث الإمراضية والوفيات في حالات الدخول عبر الشريان الفخذي.
وفي حالات أقل في المداخل الوريدية. تتضمن الإجراءات الأكثر غزواً )
كتصوير المجملة البابية عبر الكبد عبر الجلد، وتصوير الجملة البابية عبر
الوداجي ،وتصوير الطحال) عوامل الخطورة الإضافية للنزف داخل الكبد أو
داخل الطحال، وأم الدم الكاذبة داخل البرانشيم والنواسير الشريانية
البابية، والنزف داخل البيرتوان، ولذلك ينبغي الاحتفاظ بهدة الإجراءات
كوسيلة أخيرة للإجابة عن أسئلة معينة ، تتطلب كل إجراءات تصوير الأوعية
حقن مادة ظليلة يودية ( ما عدا تصوير أوردة الكبد المستدقة المجراة بثاني
أكسيد الكربون) تحمل خطورة الوفاة نتيجة ما تسببه من تأثيرات سامة للكلية
وارتكاس للمادة الظليلة، لذلك فإن إمكانية استخدام هذه الاستقصاءات قبل
زراعة الكبد يمكن أن تكون محدودة لدى المرضى ذوي القصور الكلوي المرافق
أو اعتلالات التخثر المرافقة .موقع
طرطوس
هنالك أيضاً اثنتان من المساوئ الأخرى لتقييم جملة وريد الباب بتصوير
الأوعية وهما التكلفة والخبرة اللازمتان لدى من يقوم بالإجراء. إن الكلفة
الوسطية لتقييم جملة وريد الباب بتصوير الأوعية أغلى بضعفين على الأقل من
أغلى الوسائل غير الغازية ( تصوير الأوعية بالمرنان) .
موقع طرطوس
الأمر الذي يتم التأكيد عليه بشكل متكرر هو أن هذه الإجراءات الغازية
تعتمد بشكل كبير على خبرة من يجريها وممارسته. تحدث التأويلات الإيجابية
الكاذبة بشكل متكرر بسبب نقص خبرة الممارس . تعتمد الطريقة أيضاً على
الجريان، ولذلك إذا كان الجريان في وريد الباب مبتعداً عن الكبد فإن حقن
المادة الظليلة في الشريان المساريقي العلوي أو الشريان الطحالي قد لا
يرسم الوريد البابي الرئيسي والذي يحكم عليه عندها خطأ بأنه مسدود، إن
إجراء تصوير أوردة الكبد المسادقة بالمشاركة مع تصوير الجملة البابية
الشرياني يجب أن يمنع تأولات إيجابية كاذبة كهذه.موقع
طرطوس
النتائج :
موقع
طرطوس
يطلب تقييم جملة وريد الباب في العديد من الحالات السريرية. هنالك العديد
من طرق التصوير المتوافرة حالياً لتقييم جملة وريد الباب. يعتمد اختيار
الطريقة على عوامل تتضمن الكلفة والإتاحة والدقة وكون الطريقة غازية أو
لا والتمرس في إجرائها. بناء عل المناقشة السابقة للميزات والمساوئ
والكلفة لكل من الإجراءات المختلفة يمكن التوصية بالترتيب التالي لوسائل
التصوير حسب الحالات السريرية :موقع
طرطوس
وصفت العديد من الدراسات حساسية التصوير بالرنين المغناطيسي وتصوير
الأوعية بالمرنان والتصوير الطبقي المحوري في تقييم الدوالي، وهذه الطرق
هي على الأقل تماثل في دقتها في هذا الاستطباب دقة التصوير الوعائي. تبدو
دراسة الأوعية الجانبية بالأمواج فوق الصوتية محدودة الإمكانية .
يمكن إجراء تقييم للمريض قبل زراعة الكبد بشكل يعتمد عليه بواسطة الأمواج
فوق الصوتية بالمشاركة مع التصوير الطبقى المحوري أو المرنان، وعندما لا
تتوافق النتائج مع بعضها أو عندما لا تكون حاسمة يجب استخدام تصوير
الأوعية كإجراء حاسم في الإجابة عن السؤال السريري .
موقع طرطوس
يمكن تقييم المريض بعد زراعة الكبد بوسائل غير جارحة كالدراسة المتكررة
بالأمواج فوق الصوتية وبتكلفة قليلة نسبياً. التصوير الطبقي المحوري
للبطن قيم أيضاً لأنه يوفر مسحاً شاملاً للبطن لا يقتصر على وصف
الاختلاطات الوعائية في الكبد المزروع وإنما يصف تجمعات السوائل (
كالأورام الدموية الخراجات والتجمعات الصفراوية ). إذا وجد احتمال
لاختلاط وعائي يجب إجراء تصوير أوعية والاستعداد لإجراء تداخل عبر الجلد
إن أمكن يعد تصوير الأوعية الاختيار التشخيصي الجازم لنقص تروية الأمعاء
ولكن لا يجرى غالباً بسبب عدم الاشتباه السريري بالتشخيص. يتيح استخدام
التصوير الطبقي المحوري اكتشاف الخثار الوريدي غيرالواضح ( وغير المشتبه
غالباً) بوسيلة قليلة الغزو .
موقع
طرطوس
|
المجلة الطبية