استخدام ذيفان البوتولينيوم
A
في
معالجة فرط التعرق الإبطي ( التعرق الشديد)
Botulinum Toxin A For Axillary Hyperhidrosis
(Excessive Sweating)
ترجمة : د . مايا لكحموقع
طرطوس
إشراف : أ . د . صالح داوود
الملخص
ABSTRACT
الأرضية
Rackground
يعد علاج فرط التعرق الموضع البدئي غير ناجح في معظم الحالات .غير أن ذيفان البوتولينيوم
A يستطيع إيقاف التعرق الشديد عبر حصر تحرر
نادة الأستيل كولين التي تتواسط النقل العصبي الودي في الغدد العرقية .
المرضى وطرق البحث
Metheds
نقدم تجربة متعددة المراكز لاستخدام ذيفان البوتالينيوم
A
في معالجة
145
مريضاً مصاباً بفرط التعرق الإبطي وكانت نسبة إنتاج العرق أكبر من
50
مغ/ دقيقة لدى المرضى مععدم استجابة فرط التعرق لدى هؤلاء المرضى للعلاج
الموضعي بكلوريا الألمنيوم لأكثر من عام .موقع
طرطوس
تم حقن
200
وحدة ذيفان البوتولينيوم
A
في أبط واحد عند كل مريض وحقن الإبط الآخر بدواء غفل .
ويعد تقييم النتائج بأسبوعين من الحقنة البدئية بالدواء الغفل، ثم حقن
100 وحدة ذيفان البوتولينيوم
A
في الإبط المحقون بالدواء الغفل ثم تم قياس التبدلات في إنتاج العرق
بواسطة مقياس الكثافة .
موقع طرطوس
تعد وحدات مستحضر ذيفان البوتولينيوم
A
المستخدم في هذه الدراسة غير مماثلة للمستخدمة في المستحضرات الأخرى .
النتائج :
موقع
طرطوس
كانت النسبة الوسطية لإنتاج العرق
136+ 192 مع / دقيقة قبل بدء العلاج .
وأصبحت النسبة الوسطية لإنتاج العرق في الإبط المحقون بالذيفان
27 +24 مع / د بالمقارنة مع
113+144
مع د/ في الإبط المحقون بالغفل ((P<0.001 .
بعد
24
أسبوعاً من حقن
100
وحدة ذيفان البوتولينيوم
A
، بقيت نسب إنتاج العرق أخففض من النسبة المسجلة قبل بدء العلاج ( تم
قياس النسبة بعد
24
أسبوعاً في
136
مريضاً) وهي
66+67
مغ في الإبط لمعالج بـ
200 وحدة ذيفان البوتولينيوم
A
، وكانت
64+65
مع / د في الإبط المعالج بالدواء الغفل و
100 وحدة ذيفان البوتولينيوم
.A
كان العلاج جيد التحمل وأشار
% 98
من المرضى إلى أنهم سينصحون آخرين بهذه المعالجة .
موقع
طرطوس
الخلاصة :
Conclusions
يعد الحقن الأدمي لذيفان البوتولينيوم
A
علاجاً فعالاً وآمنا لفرط التعرق الإبطي الشديد.
موقع
طرطوس
يتحرض التعرق في الإنسان بواسطة الحرارة أو التمارين ،وهو جزء من التنظيم
الحروري.
يعرف فرط التعرق البدئي بأنه تعرق شديد غير مسيطر عليه ودون سبب يصيب
بشكل أكثر شيوعاً منطقة الإبطين والراحتين والأخمصين .
يحدث لدى المرضى تعطن جلدي وأخماج جلدية وأخماج جرثومية ناكسة، وتصبح
ملابس المرضى مبللة بخاصة بسبب فرط التعرق الإبطى كما قد يتأثرون
اجتماعياً بسبب هذه الآفة .
يوضع تشخيص المرض حسب قصة المريض والعلامات المرئية للتعرق الشديد.
وتقاس شدة التعرق بمقياس الكثافة وتعرف بنسبة إنتاج العرق وتقدر
باللميغرامات في الدقيقة .
تؤدي العلاجات الآتية، إلى نقص نسبة إنتاج العرق، وتضم الرحلان الشاردي ،
تطبيق موضعي لكلوريد الألمنيوم، وإعطاء عناصر مضادة للكولين وحاصرات
بيتا.
يعدّ الرحلان الشاردي علاجاً مزعجاً ومجشماً ((Cumbersome لفرط التعرق الإبطي حيث يطبق عدة مرات أسبوعياً ويتألف من إسفنجات
رطبة ملفوفة حول إلكترودات معدنية تدخل في كل إبط لمدة
20
دقيقة ويطبق فولتاج منخفض على الجلد مسبباً حس وخز.
يسبب كلوريد الألمنيوم تخريش الجلد لذا يجب إيقاف استخدامه في كثير من
الأحيان، أما العناصر المضادة للكولين وحاصرات بيتا فلها تأثيرات جانبية
معروفة.
موقع
طرطوس
تفيد إزالة الغدد العرقية جراحياً في بعض الحالات، ويعدّ قطع الودي ذا
فائدة محدودة في التعرق الإبطي المعزول .
موقع طرطوس
يفيد الحقن الأدمي لذيفان البوتولينيوم
A
في حالات التعرق الذوقي ( استجابة لتذوق الطعام ويسمى متلازمة فراي
(Frey
وفي حالات التعرق الإبطي الراحي الأخمصي أو التعرق المعوض ( تعرق في
منطقة محددة بسبب فقد التعرق في مناطق أخرى ) .موقع
طرطوس
يحصر ذيفان البوتولينيوم
A تحرر الأسيتيل كولين العصبي في الموصل
العصبي العضلي وفي العصبونات الذاتية الكولينرجية .
ولقد استخدام ذيفان البوتولينيوم
A
بشكل واسع في إنقاص المقوية العضلية في المرضى المصابين بخلل التوتر
البؤري
(Focal Dystonia)
، اللا ارتخائية ((achalasia ، فرط التوتر التشنجي ((spasticity وشقوق شرجية مزمنة (.(chronic
anal fissures
موقع طرطوس
وكانت المعلومات عن استخدام الذيفان في علاج فرط التعرق محدودة وتقتصر
على تقارير على مجموعات صغيرة من المرضى .
وهنا نقدم تجربة متعددة المراكز لمعالجة فرط التعرق الإبطي بذيفان
البوتولينيوم
.A
طرق الدراسة
Methods
موقع طرطوس
المرضى
: patients
أجريت الدراسة في الفترة بين كانون الثاني
1999 وآذار
.2000
وتم تصديقها من قبل جامعة لودفيغ – مكسيميليان ( ميونخ – ألمانيا) كذلك
من قبل المراكز الطبية المشاركة في البحث .
تم اختيار المرضى حسب المعايير الآتية: فرط تعرق إبطي لأكثر من سنة، نسبة
إنتاج العرق أكبر من
50
مغ / د في قياسين متباعدين باستخدام مقياس الكثافة، ومع إخفاق العلاج
بسائل كلوريد الألمنيوم
10
% أو
% 20
الذي يطبق مساءً قبل النوم لمدة
4 أسابيع .
تم استثناء المرضى من الدراسة الذين توجد لديهم أحد المعايير الآتية :
مرضى عصبي عضلي، أسباب عضوية لفرط التعرق مثل فرط نشاط الدرق، علاج متقطع
لفرط التعرق، تناول أدوية في المقوية العضلية أو في الجهاز العصبي
الذاتي، الحمل، السرطان .
تم قياس التعرق لدى المرضى بقياسين متتالين قبل بدء العلاج .
كان عدد المرضى المنتقين في البدء
158 مريضاً، استبعد
12 منهم بعد قياس نسبة التعرق للمرة الثانية بسبب عدم توافر الشروط لديهم
( كانت نسبة إنتاج العرق أخفض من النسبة المطلوبة ). وجد في
1/12
مريضاً ارتفاع المستويات المصلية لهرمون الدرق وسحب مريض إضافي من
الدراسة بسبب انتقاله للسكن في منطقة بعيدة .
أجريت الدراسة على
145
مريضاً في
24 مركزاً، أتموا جميعاً متابعة لمدة
24
أسبوعاً، وأتم
136
مريضاً متابعة الدراسة لمدة
26 أسبوعاً .
موقع
طرطوس
قياس إنتاج العرق :
تم إجراء قياس الكثافة النوعية مرتين على الأقل قبل بدء العلاج وفي كل
زيارة تالية :
يتم القياس بعد وضع المريض في غرفة حرارتها
21-25 مئوية ويترك ليرتاح مدة
15 دقيقة قبل قياس العرق .
موقع طرطوس
باختصار، يوزن الورق المفلتر بمقياس مخبرس عالي الدقة ( مقدار الخطأ +
0.05 مغ) ،يوضع في الإبط لمدة
60 ثانية ثم توزن من جديد .
ثم تحسب نسبة إنتاج العرق ( ملغرامات في الدقيقة ) .موقع
طرطوس
تم تحديد مناطق التعرق الفعالة قبل العلاج بواسطة اختيار اليود – النشاء
الأصغري
Minor ثم تظلل باستخدام واسم مضاد للماء.
وتحدد من ذلك عشر بؤر في كل منطقة هي المناطق المتوقعة للحقن .
موقع طرطوس
تصميم الدارسة والعشوائية
Study designer and randomizationموقع
طرطوس
يستخدم ذيفان بوتولينيوم
A ((Dysport
في الدراسة وتختلف وحداته المستخدمة عن الوحدات المستخدمة في المستحضرات
الأخرى ذيفان بوتولينيوم .A
تم حقن
200
وحدة ذيفان بوتولينيوم
A
في أبط واحد وحقن الآخر بدواء غفل .
ووضع لكل مريض قاروتان، واحدة لكل من الإبط الأيمن والأيسر. تحوي قارورة
واحدة على ذيفان بوتولينيوم
500) A
وحدة +
0.125
مع ألبومين إنساني +
2.5 مع لاكتوز) وتحتوي الأخرى دواء غفلاً
0.125)
مع ألبومين إنساني +
2.5 مع لاكتوز) وتحضر كحبوب دواء صغيرة مجففة بالتجميد متماثلة .
موقع طرطوس
يقوم الطبيب المعالج بحل حبوب ((pellet الدواء الموجودة في كل قارورة في
5
مل من سائل كلوريد الصوديوم
% 0.9 ويحقن
0.2
مل من السائل الناتج في الإبط ( ما يعادل
200 وحدة ذيفان بوتولينيوم
A
أو غفل ) .موقع
طرطوس
لا يعلم الطبيب المعالج ولا المريض أي الإبطين عولج بالذيفان أو الغفل .
ويحفظ مكان حقن الذيفان في ملف ويفتح بعد أسبوعين من الحقن وذلك بعد
تقييم نسبة إنتاج العرق .
موقع طرطوس
وتستخدم قارورة ثالثة تحوي
500
وحدة ذيفان بوتولينيوم
A
مذاباً في
5
مل كلوريد الصوديوم ويحقن منها
0.1 مل في الإبط المعالج سابقاً بمادة الغفل .
الاتصال بالمرضى
يتم سؤال المرضى الأسئلة الآتية بعد اليوم
28 من حقن
200 وحدة ذيفان بوتولينيوم
A
أو الغفل :موقع
طرطوس
▪
هل استفاد المريض من العلاج ( استفادة تامة – استفادة مقبولة – استفادة
جزئية – عدم فائدة ).
▪
كيف تصف تحملك للعلاج ( ممتاز – جيد – مقبول- عدم تحمل ).
▪
هل تنصح بهذا العلاج لمرضى آخرين ( في كل الحالات، معظم الحالات، بعض
الحالات ، أو لا تنصح به على الإطلاق ).
التحليل الإحصائي
: Statistical Analysis
تم مقارنة نسبة إنتاج العرق بين الإبطين :
وتم حساب النقص النسبي في التعرق بنسبة الاختلاف بين نسب إنتاج العرق قبل
المعالجة وبعدها: فمثلاً انخفاض النسبة من
160 مع / د إلى
40 مع / د تعطي نسبة انخفاض
.% 75
وتم استخدام اختبار
Wilcoxon- Mann- Whitney
لمقارنة نقص إنتاج العرق بعد حقن
200 وحدة ذيفان بوتولينيوم
A
مع النقص بعد الحقن
100 وحدة من الذيفان .
واستخدام اختبار
McNemar
لمقارنة
200
وحدة و
100
وحدة من ذيفان بوتولينيوم
A
ومادة الغفل مع الأخذ بالحسبان نسب الاستجابة وإخفاق العلاج.
موقع
طرطوس
اعتمد التحليل على المعلومات لكل المرضى الذين تلقوا كلتا جرعتي ذيفان
بوتولينيوم
.A
موقع طرطوس
النتائج :موقع
طرطوس
تم عرض مميزات المرضى
145
الذين أتموا
14
أسبوعاً علاجاً في الجدول حيث تراوحت نسب إنتاج العرق بين الإبطين في
الشخص نفسه ما بين
71+12
مغ / د .وكان إنتاج العرق أعلى في الرجال ( رجال
117+208 ، نساء
119+179 مع / د ،
.(p=0.01
لم يتأثر إفراز العرق بالعمر، ولا بمؤشر كتلة الجسم، والتدخين ووجود أو
غياب أمراض تأتبية .
كانت النسب الوسطية لإنتاج العرق
165 مع / د في الإبط المرشح للعلاج ذيفان بوتولينيوم
A و
174
مع / د في الإبط المرشح للعلاج بالدواء الغفل ((p=0.15 .
موقع
طرطوس
أصبحت النسبة الوسطية لإنتاج العرق في الإبط المعالج بالديفان
24 +
27 مع /د و
113+144 مع /د في الإبط المعالج بالدواء الغفل؛ وذلك بعد أسبوعين من الحقنة
البدئية ( وسطي الاختلاف بين المجوعتين
111
مع /د بمجال
132-91
مع /د ،
.(p<0.001
الجدول رقم ((1
: مميزات المرضى
145 الذين أتموا
14 أسبوع متابعة .
|
متغيرات
|
القيم
|
|
العمر
|
11+31.8
|
|
الجنس ( رجال / نساء)
|
69/76
|
|
التدخين +
|
|
|
مدخن
|
60
|
|
غير مدخن
|
85
|
|
وزن الجسم ( كغ)
|
14.2+72.8
|
|
مؤشر كتلة الجسم
x
|
3.4+23.8
|
|
حجم منطقة فرط التعرق (سم2 )
|
25.4+48.5
|
|
نسبة إنتاج العرق
|
136+192
|
+ تشير لقيم زائدة – ناقصةموقع
طرطوس
+ الوضع التدخيني
x مؤشر كتلة الجسم هو الوزن بالكيلوغرامات مقسم على مربع الطول مقدار
بالمتر
يعد انخفاض إنتاج العرق بمقدار
30 مع / د عن القيمة البدئية في الإبط المعالج بالدواء الغفل ((p=0.004) ذا قيمة أيضاً .
كان انخفاض التعرق أكبر في الإبط المعالج بذيفان بوتورلينيوم
A
وذلك في
154/142 مريضاً ( نسبة
(% 98 .
موقع
طرطوس
انخفضت النسبة الوسطية لإنتاج العرق من
113+144 إلى
39+32 مع / د ((p=0.001 المخطط ((1 وذلك بعد أسبوعين من حقن
100 وحدة ذيفان بوتولينيوم
A،
وهي تعادل
% 76.5
بالمقارنة مع
% 81.4
بعد حقن
200
وحدة
.(p =0.04)
تمت مقارنة نتائج الجرعين في
145 مريضاً : حدث لدى
3 مرضى (
%2.1 ) انخفاض متساو للتعرق بالجرعتين ، انخفاض أكبر للتعرق مع
100
وحدة في
64
مريضاً ((% 44.1 وانخفاض أكبر مع
200 وحدة في
78 مريضاً ((%
53.8 .موقع
طرطوس
وأجريت مقارنات بين مجموعات مرضى الدراسة تعتمد على معايير إضافية وحددت
بالاعتماد على نسب الانخفاض في التعرق كما في الجدول ((2 .
بقيت نسبة إنتاح العرق أخفض من البدئي وذك في
136 مريضاً أجري لهم قياس العرق وذلك بعد
24
أسبوعاً من حقن
100
وحدة ذيفان بوتولينيوم
A
وهي تعادل
66+67
مع /د في الإبط المعالج وحدة ذيفان و
64+65 مع /د في الإبط المعالج بالدواء الغفل و
100
وحدة ذيفان .
ولم تحدث تأثيرات جانبية هامة مترافقة مع المعالجة بالذيفان وذلك خلال
الأسابيع الأربعة عشر الأولى من المتابعة .
ومن التأثيرات الجانبية المؤقتة صداع في
4 مرضى، تشنج عضلي في مريضتين، زيادة تعرق وجهي في مريض وحكة إبطية في
مريضين .
كانت نسبة التحمل ممتازة في
(% 81.4) 118،وجيدة في مريض ((%17.2 وقليلة في مريضين ((%
1.4 وذلك بعد
4
أسابيع من الحقن البدئي .
اقتنع
92
مريضاً اقتناعاً تاماً بهذه المعالجة ((%
63.4، واقتناعاً مقبولاً في
42
مريضاً ((% 29
واقتتناعاً جزئياً في
11 مريضاً ((%
7.6 .
الجدول ( (2نسبة
إنتاج العرق بعد أسبوعين من العلاج بالذيفان أو مادة الغفل:موقع
طرطوس
|
متغيرات
|
200 وحدة ذيفان البوتولينيوم
A
|
100 وحدة ذيفان البوتولينيوم
A
|
غفل
|
|
نسبة إنتاج العرق
|
|
|
|
|
50>
مغ / د
|
(86.9) 126
|
(82.8) 120
|
(4.8) 7
|
|
25>
مغ / د
|
(64.8) 94
|
(62.1)
90
|
(1.4) 2
|
|
0
مغ / د
|
(4.8) 7
|
(6.9) 10
|
0
|
|
نقص التعرق
|
|
|
|
|
% 25 <
|
(95.2) 138
|
(95.2) 138
|
(34.5) 50
|
|
% 50 <
|
(92.4) 134
|
(89) 129
|
(15.2) 22
|
|
%
75<
|
(78.6) 114
|
(68.3)99
|
(2.8) 4
|
|
النواتج المشتركة
|
|
|
|
|
% 25 < و
50> مغ/د
|
(86.9) 126
|
(82.1) 119
|
(3.4) 5
|
|
% 25> و
50< مغ /د
|
(4.8) 7
|
(4.1) 6
|
(64.1) 93
|
المناقشة:
يسبب فرط التعرق تأثيراً في نوعية حياة المريض رغم أنه ليس مرضاً مهدداً
للحياة .
وتقدم هذه الدراسة مدى فائدة وأمان الحقن الأدمي لذيفان البوتولينيوم
A
في إنقاص فرط التعرق الإبطي الموضع .
موقع طرطوس
تم اختيارمقياس الكثافة لمراقبة تأثيرات العلاج بسبب تقديمه معلومات
موضوعية وسهولة إجرائه. أما الطرائق الأخرى كاختيار – اليود- النشاء
والاختبارات التلوينية الأخرى فهي لا تعطي نتائج دقيقة. أما طريقة تحليل
بخار الماء المجراة باستخدام كاشف على سطح جلد مسطح بعد حقن ميتاكولين
(Methacholine) فهي الطريقة الأكثر دقة لقياس إنتاج العرق الأغطمي ولكنها غير مناسبة
في الإبط .موقع
طرطوس
ويعرف فرط التعرق الراحي بنسبة إنتاج العرق
20 < / د .
أما فرط التعرق الإبطي فيعرف بأنه نسبة إنتاج العرق
50 < مع /د.
هذه الدراسة هي استمرار لدراسات سابقة والتي تمت على مجموعات صغيرة في
حين تمت دراستنا على مجموعات أكبر.
حيث وجدنا في دراستنا اختلافاً واضحاً بين العلاج بالذيفان والدواء
الغفل، وقد يرجع تحسن إنتاج العرق في الإبط المعالج بالدواء الغفل، وقد
يرجع تحسن إنتاج العرق في الإبط المعالج بمادة الغفل إلى الانتشار
الجهازي للذيفان.
لوحظت تبدلات تحت سريرية في فعالية العضلات البعيدة بعد حقن داخل العضل
للذيفان لعلاج خلل التوتر .
موقع طرطوس
في الدراسات السابقة والتي أعطي فيها المريض
400 وحدة ذيفان لإبط واحد ولم يحدث تحسن في الإبط غير المعالج، لذا يعد
الانتشار تحت السريري للذيفان تفسيراً غير مقبول للتبدلات المقيسة في نسب
إنتاج العرق.
موقع طرطوس
ومن المعلوم توافر الدواء في الولايات الأمريكية باسم
BOTOX
،وفي أوربا باسم
Botox أو
Dysport .
وتعادل كل وحدة من
4-3 Botox
وحدات من
.Dysport
ولوحظ اختلاف قليل في تأثير العلاج في إنتاج العرق بين استخدام
200 وحدة من الذيفان ( انخفاض تعرق
(% 81.4
واستخدم
100
وحدة ((% 76.5 .
كان انخفاض إنتاج العرق ممتاثلاً في الإبطين بعد أسبوعين من حقن
100 وحدة ذيفن. وأبدت المتابعة أن لا ميزات للجرعة الأعلى على نسب إنتاج
العرق.
موقع
طرطوس
ونحتاج عادة لحقنات إضافية من الذيفان بفواصل مختلفة وذلك لتهدئة أعراض
فرط التعرق.
خضع المرضى لحقن إضافية
7-4
أشهر بعد العلاج البدئي وذلك في دراسة سابقة ، وحدث ارتفاع تدريجي في
النسبة الوسطية لإنتاج العرق بعد
6 أشهر من حقن الذيفان ومع ذلك بقي دون نصف القيمة البدئية .موقع
طرطوس
أما الآليات المؤكدة والدقيقة لفرط التعرق الناكس. بعد حقن الذيفان فغير
معروفة. وقد تفسر بنمو العضلي للذيفان. علما أنه لم تدرس النهايات
العصبية الودية المعصبة للغدد بنسبة
% 5
في المرضى مع خلل التوتر وارتبط ذلك بتشكل أضداد الذيفان .موقع
طرطوس
لم يلاحظ في دراستنا عدم استجابة للذيفان ولا في دراسات أخرى على مرضى
فرط تعرق.
ونستنتج أن الحقن الأدمي لذيفان البوتولينيوم
A
هو علاج آمن، وفعال وجيد التحمل لعلاج فرط التعرق الإبطي ويجب أن يعطى
للمرضى الذي لم يستجيبوا للعلاج الموضعي .
موقع
طرطوس
|
المجلة الطبية