العودة إلى  المجلة الطبية العيادة الصدرية والقلبية   الصفحة الرابعة
 
 
تدبير التهاب عظم القص بعد عمليات القلب المفتوح والطرق الجديدة في إغلاقها
 
Management of Mediastinitis and sternal dehiscence after cardiac surgery
 موقع طرطوس.كوم
Dr Faidi Omar Mahmoud , Dr Frank Harig تقديم الدكتور فيضي عمر محمود
أخصائص في جراحة القلب ومستشار أكاديمي ، مشفى جامعة إيرلنفن ، إلمانيا
Cardiac Surgery, University Heart Center of Erlangen- Nuremberg- Germany
 
تمهيد Background
تجرى عمليات القلب المفتوح بشكل روتيني منذ آواخر عام 1960 لكل من الشرايين الإكليلية أو الصمامات القلبية أو التشوهات القلبية الولادية في معظم المراكز القلبية في العالم ، وأن العملية الإكليلية على القلب هي أكثر العمليات المجراة بشكل عام في العام ،وتجرى العمليات الجراحية على منتصفها Median sternotomy بإستعمال المناشير الخاصة بذلك سواء الكهربائية أو بالبطاريات المشحونة ، وإن هذه المناشير التقليدية كافية في حال إجراء العملية الجراحية الأولى على القلب لعدم وجود الإلتصاقات خلف القص، أما في حالة فتح القص بعد عملية مكررة فإن الإلتصاقات خلف القص، وقرب الأجوف القلبية إلى عظم القص الخلفي بسبب فتح التامور المسبق تزيد من صعوبة فتح القص ويتطلب خبرة ووقت أطول ، وفي حالة إجراء العملية المكررة يجب إستخدم المناشير الخاصة والتي تسمى Ostelyse Blessing والتي تتحرك إلى الأمام والخلف وتنشر العظم فقط لأن الأنسجة المرنة تتحرك مع سن المنشار دون أن تتأذى ، ثم تحرر الإلتصاقات خلف القص بالتسليخ العادي بالمقص وتستعمل المشارط الكهربائية في ذلك والتي تخفف النزف بشكل واضح ، ونحن نتحاشى إستخدام الشمع في إرقاء النزف من لب عظم القص أو النقي والتي تعيق التأم العظم والتي تسبب حدوث الإلتهاب أو حدوث عظم القص الغير الثابت sternal dehiscence أو حدوث المفضل الكاذب .pseudoarthrose موقع طرطوس.كوم
 
ويجب أن تفتح عظم القص من منتصفها بحيث يمكن إعادة إغلاقها بشكل محكم ،وبشكل عام إن تروية عظم القص لا تتأثر بعد تسليخ الشريان الثديي الباطن في جهة واحدة ( التي تستخدم كبديلة شريانية في عمليات إعادة التوعية الإكليلية) لأن الجهة المقابلة قادرة على تروية القص بشكل كافي ، أما في حالة إستخدام الشريان الثديي الباطى الأيمن والأيسر internal thoracic artery harvest فإن تغذية العظم تتأثر Sternal ischaemia وتحتاح إلى وقت أطول لإلتأم العظم ولربما تحدث التهاب أو تقيح في القص أو المنصف وخاصة عند النساء ذات الوزن الزائد والمصابين بالداء السكري وترقق العظام .
 موقع طرطوس.كوم
لذلك لا ننصح في مركزنا بإستخدام الشريان الثديي الباطن المزدوج في العمليات الإكليلية لهذه الفئة من المرضى لتحاشي حدوث التهاب الجرح أو عدم إلتآم عظم القص ، كما أن حدوث التهاب الرئة والقصبات بعد العملية postoperative pneumonia والتي تترافق بالسعال والتي يسبب الضغط الداخلي على عظم القص ويسبب رخاوتها وإن حدوث إختلاظ الإلتهاب أو عدم إلتآم عظم القص بعد العملية الجراحية يعرض المريض إلى خطورة كبيرة والتي قد تجعل نتائج العملية الجراحية القلبية في إشارة إستفهام والتي تطيل فترة الإقامة في المستشفى وتطيل فترة النقاهة ، مع تشوه في الندبات ، بالإصافة إلى العامل الاقتصادي حيث تكلف المؤسسات الصحية وشركات التأمين بمبالغ تصل إلى 4-5 أضعاف العملية الأساسية ، لذلك فإن الفتح والإغلاق المثالي للقص تلعب دورا في نجاح العملية الجراحية ونتائجها القريبة والبعيدة .
 موقع طرطوس.كوم
الطريقة التقليدية في إغلاق عظم القص
بعد إنتهاء عملية القلب وبعد وضع المفجرات اللاذمة تغلق القص بإستعمال الأسلاك المعدنية ذات قطر من 0,5 – 1  ملم والتي تغرز عبر عظم أو في المسافات بين الأضلاع عندما يكون عظم القص رفيعا أو ضيقاً لكي لا تحدث كسور معترضة في القص . وتوضع حوالي 6-7 أسلاك ، بعد التأكد من عدم حدوث نزوف في حافة القص أو في أمكنة غرز الأسلاك ،تشد هذه الأسلاك الواحدة تلو الأخرى وتثبث بالتفليف ثم تقص القطع الزائدة وتحنى الأقسام المدببة على عظم القص ،وبدلا عن هذه الأسلاك يمكن إستعمال الأربطة المعدنية الحلقية أيضاً.
 
وتسمى هذه الطريقة التثبيت بالأسلاك الحلقية .
ويمكن استخدام الأسلاك أيضا بطرقة التثبيت السلكي التصالبي حيث يكون التصالب أمام أوخلف القص وهذه الطريقة المفضلة لأنها إقتصادية وتكون درجة التثبيت أمتن حيث يكون مسار السلك مثل رقم 8 باللغة الإنكليزية .موقع طرطوس.كوم
الأغلاق بطريقة روبوتشيك Robicsek reinforcement تستخدم هذه الطريقة في المرضى ذات الوزن العالي والقص الرفيع ، حيث تقوى القص الوحشية بسلك عبر المسافة بين الأضلاع بشكل طولي وموازية للقص في الجهة اليمنى واليسرى ثم توضع الأسلاك الحلقية المعترضة كما ذكرناه في الأعلى . وعندما يتم شد الأسلاك المعترضة يكون الضغط على الأسلاك الطولية ليست على عظم القص الهش أو الرفيع وبالتالي يمكننا التوصل إلى متانة معقولة لعظم القص دون حدوث الكسور المعترضة وتجرى هذه الطريقة عند المرضى ذوات الخطورة العالية بشكل بدئي أو بعد حدوث الإلتهابات في عظم القص بشكل ثانوي عندما يكون الجرح نظيفاً نوعا ما .موقع طرطوس.كوم
 
إغلاق عظم القص بالصفائح المعدنية
Stable internal fixation plate
أخذت هذه الطريقة وطورت من جراحة الفك وتستعمل في حالات تآكل عظم القص بالإلتهابات أو في النخرات والتأكلات العظمية وفي حالة الهشاشة العظيمة حيث يتم تثبيت عظم القص المتبقى بتثبيت الأضلاع النقابلة بعدة صفيحات ذات الأطوال المختلفة وقد يكون شكل الصفيحات بشكل نجميي وميزة هذه الصفيحات أنها سهلة الإستعمال وأمينة إنها تفتح من منتصفها في حالة الإضرار إلى إعادة العملية بشكل إسعافي بسبب النزوف أو أية إختلاط آخر يتطلب المعالجة الإسعافية ،ولكن مع الأسف لا زالت الأسعار غالية إلى الآن ...موقع طرطوس.كوم
 
معالجة وتحضير الجرح الملتهب للإغلاق الثانوي
عند حدوث التهاب الجرح يترافق ذلك بالمفرزات والقيح حيث يجب أن تجرى إستخراج المواد المتنخرة وسحب المفرزات والتنظيف من التنخرات واستمعال المعقمات والمضادات الحيوية اللاذمة بعد الزرع الجرثومي وفي السنوات الأخيرة أستعملت سحب المفرزات القيحية من الجرح بوضع الضمادات الإسفنجية المتصلة بالأجهزة الشفاطة vacuum-assisted closure device حيث يترك هذا الضماد 5 أيام ثم تبدل والتي تساعد بشكل سريع على تبرعم الجرح من العمق وفي بعض الأحيان قد تكون كافية للإلتأم النهائي وبعدها يمكننا أن نجري الإغلاق الثانوي .
 
السؤال الذي يطرح عند كثير من المرضى عن مدى ضرورة إستخراج هذه المثبتتات المعدنية سواء الأسلاك أو الصفائح بعد الشفاء .
بشكل عام إن عظم القص يحتاج على الأقل إلى نصف سنة للإلتأم التام وبعد هذه الفترة نظرياً يمكن إستخراج هذه الأسلاك أو الصفيحات في 95 % من الحلات تبقى هذه المثبتتات المعدنية في الجسم وفي مركزنا لا نستخرج هذه المعادن إلا إذا حدثت شكوى من المرضى سواء أعراض سريرية أو ارتكاسية والتي تتظاهر بالألم أو الإحمرار في الجلد أو زلة تنفسية وارتفاع بالحرارة ،وفي بعض الأحيان قد تكون السبب لغرض تجميلي وفي هذه الحالات تجرى استخراج المعادن بعد مرور سنة من العملية وبعد التأكد بشكل كامل من التأم عظم القص .موقع طرطوس.كوم
 
إغلاق القص عند الأطفال
في الأطفال الأقل من 10 سنوات ستعمل الخيوط القابلة للذوبان بعد مرور 90 من العملية ولا تستعمل الأسلاك المعدنية .
وفي الأطفال واليفعان تستعمل سلك معدني إضافي أو أثنين إضافية إلى الخيطان وبشكل عام يحدث التأم القص في وقت أسرع وغالباً لا تحدث مضاعفات في ذلك .موقع طرطوس.كوم
 
نصائح في إغلاق عظم القص والجرح
1. الإهتمام بإغلاق عظم القص وإعتبارها جزء من العملية الرئيسية وإجراءها من الخبيرين وليست من المبتدئين موقع طرطوس.كوم
2 . إعطاء المضادات الحيوية الوقائية قبل البدء بالعمل الجراحي بنصف ساعة من بدء العملية حتى تكون هناك عتبة كافية في الدم لتحاشي الألتهابات .
3 . في المرضى ذات الوزن الزائد والعظم الهش والسكريين ولربما عند النساء استخدام طريقة روبوتشيك للإغلاق الأولي.
4 . إجراء فتح القص في المنتصف دون الإنحياز إلى اليمين أو اليسار ويجب تحاشي استعمال الشموع في ارقاء الدم النازف من النقي في عظم القص.
5 . استخدام الصفيحات الصغيرة في الإغلاق الثانوي وهي طريقة جديدة وأمينة وتستعمل في التثبيت الثانوي لعظم القص بعد الإلتهابات أو عند حدوث تباعد الحواف sternal dehiscence موقع طرطوس.كوم
6 . استعمال الصدريات الخاصة بعد عمليات القلب لمدة 3 أشهر بعد العملية وخاصة لدى المرضى المعرضين لخطورة والتي طورت في مركزنا والتي تسمى صدرية فيضي محمود .
 
 
 
 طباعة المقال العودة إلى  المجلة الطبية العيادة الصدرية والقلبية   الصفحة الرابعة
الداخلية والغدد العيادة العينية الطب البديل اسعافات أولية تكنولوجيا الطب أذن أنف حنجرة
العصبية والنفسية
أمراض الدم
عيادة الأطفال السرطانية طب الأسنان العيادة العظمية البولية والتناسلية الأمراض الجلدية
الأمراض النسائية
جهاز الهضم
 © 2002-2012 LBCInformation Corporation. All rights reserved م حنا عطا لحود.